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申请公告 | 2021年爱心企业捐赠200盒“他克莫司胶囊”开放申请

编辑:若初 浏览次数:67 发表日期:2020-12-31 【收藏】
来源:爱力重症肌无力关爱中心
亲爱的广大重症肌无力患者与家属:

新年将至,首先祝大家2021年元旦快乐!

走过不寻常的2020年,我们即将开始一段新的人生旅程。

和新年一起来的,还有这样一份特别的“新年礼物”,愿它告诉你,新年我们仍然会陪伴在你左右,一起走向更有希望的明天。


爱力在多年的服务中深深感受到,重症肌无力对于病友们,不仅是身体和心理的挑战,更给生存带来巨大经济压力,为整个家庭带来负担。


随着越来越多的病友使用免疫抑制剂,买得起、用得上药,让爱力关爱中心与病友和家属们都特别的关注。


近年来,爱力关爱中心通过调研、向国家相关部门提交建议信、寻求企业赠药合作、开通绿色通道爱心团购等方式,希望能够帮病友降低药费,保障持续稳定的治疗,早日与疾病和平相处。


近期,爱力向爱心企业筹集到一批爱心药品,符合条件的贫困病友即日起可以开始申请。具体情况如下:



爱心企业


浙江弘盛药业有限公司



药品信息


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药品名称:他克莫司胶囊

品牌:弘盛

生产厂家:浙江弘盛药业有限公司

规格:1mg*48粒

生产时间:2020年7月23日

有效期:2022年6月

生产批号:322008

市场零售价:770元/盒



捐赠数量


总数量:200盒



捐助对象


由县级以上三甲公立医院明确诊断为“重症肌无力”的患者,且有证明说明本人已使用他克莫司6个月以上,有明确清晰的用药处方。


已经在爱力关爱中心实名注册,领取爱力家人码2个月以上。



捐助数量


10盒(480粒)/人

以2mg/天用量为计,240天用量;3mg/天用量为计,160天用量。



计划资助名额

本次活动资助名额为20人。


资助条件


1、患者因患重症肌无力因病返贫,居住国家扶贫指定的三州三区、西部贫困地区,或者已在居住地办理了“建档立卡”贫困户、享受当地医保的贫困、或困境家庭。因病致贫生活已在低保边缘,因特殊原因未能办理(说明未办理的合理理由);


2、一年内累计医疗支出超过家庭总收入70%,3年内累计医疗支出超出家庭总收入50%以上;且接受外界的捐赠不超过家庭医疗支出的50%;


3、因病失业一年以上,无个人经济来源,身体情况在现阶段尚无法再就业的;


4、曾申请过爱力关爱中心相关救助与捐赠,在爱力关爱中心有过接收捐赠申请档案,并按要求及时反馈捐赠进展的患者优先;


5、参加过他克莫司用药困境调研,或爱力2018-2019年相关调研工作,为群体解决困难贡献过力量;


6、其它患者个人及家庭情况,视为同等申请条件下优先援助的条件:

A、患者本人为18岁以上在校学生;

B、25周岁以上患者未婚无伴侣或离异,未回到原生家庭,一人独自生活;

C、成年患者(离异)有正在就学(包括幼儿教育)的未成年子女需要抚育;

D、在原生家庭生活的患者,其直系亲属中还有患其它较严重的慢性疾病的;

E、病情特别严重,持续三个月以上不能自理;

F、病龄五年以上,或在最近二年内发生过胸腺手术、危象等严重的住院情况;

H、具有积极乐观面对疾病和困难的态度,积极进行自我康复学习的优先;

I、为病友群体服务过3个月以上的爱力关爱中心义工病友优先;

K、由市级以上三甲公立医院医生做为第三方推荐人的。


资助条件


需承诺在接收捐赠后,及时反馈使用情况与进展,以促进爱力关爱中心向爱心企业的及时反馈。


申请时间


即日起至1月30日,以接收到纸质申请表为准,名额有限,按接收到符合要求的纸质资料的先后顺序为优先,额满即止。


申请流程


1、申请者先提交电子申请表单和相关证明资料、药品处方,表单内所要求填写的相关资料应完备;

电子申请表提交通道:

扫一扫以下二维码

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2、工作人员接到申请后,在7个工作日内,以微信、电话方式联系申请人(请申请人务必确保电话畅通并随时留意自己的微信消息),告知是否通过,如通过需补充邮寄纸质版申请书和票据资料;申请书手写部分请务必使用黑色钢笔或者碳素笔,笔划清楚、字迹清晰,也可使用电子版填写后打印,签字处必须是申请人亲笔签名;


3、资料邮寄地址:爱力烟台办公室

山东省烟台市芝罘区毓璜顶街道海港路29号华达大厦2512室 爱力关爱中心服务部 王丽萍

联系方式:17753580015

办公电话:0535-2122615


4、机构接收到纸质版申请表、票据后,将对资料进行审核,然后通知申请人正式通过或需进一步完善资料;


5、收到援助药物后,患者需提交药物捐赠接收单;


6、如有任何疑问,可通过以下方式联系:

1)添加爱力小彩-微信17753580027(工作微信,不能打电话)

2)致电-爱力关爱中心烟台办公室  0535-2122615



重要说明


1、申请人对提交的所有资料的真实性和完整性负责;


2、提交申请表并不代表一定可以获得到资助;


3、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,爱力关爱中心将取消申请人的资格,并且今后将不接受该申请人提交的任何相关资助项目申请;


4、本项目的成年申请人必须是重症肌无力患者本人、儿童患者可由患者的法定监护人提交申请;


5、患者的用药方案及风险,均与包括北京爱力重症肌无力罕见病关爱中心在内的相关项目资助方无关,项目资助方不对患者用药方案中的医学风险和其它相关风险承担任何连带责任(请申请人务必确认患者对该品牌他克莫司有无不耐受反应,以免造成不可挽回的后果);


6、捐赠药品仅限患者本人使用,每月需提交药品使用情况说明,不可转卖、转赠他人。如因故未用,应向爱力关爱中心说明,并退还援助药品。



其他条件


为保证项目效果需要达到的其它条件:

1、认同或契合本机构与资助方对项目设计的理念和工作方式;

2、如有必要,能够接受家庭实地探访;

3、有治疗和康复的意愿;

4、愿意将生命故事(可匿名、化名)传达给社会;

5、能够将受助情况定期反馈给项目方。



爱心企业介绍


浙江弘盛药业有限公司

  浙江弘盛药业有限公司创立于2003年6月,企业坐落于杭州市美丽的富春江畔,》在巨幅画卷《富春山居图»所描绘的绿山青山之中。公司是一家专注于药品制剂的研发、生产的药品生产企业。经过十几年的磨砺,公司已经积累了纯熟的生产技术和研发实力,拥有70%的专业技术人才,有经过新版GMP认证的小容量注射剂、片剂、胶囊剂生产线,是浙江重点成长企业、纳税重点企业,2019年被评为国家高新技术企业。



爱心发放企业介绍


烟台市鑫福泰大药房有限公司:

  烟台市鑫福泰大药房有限公司办公室地址位于山东半岛东北部,环渤海地区重要的港口城市、亚洲唯一的国际葡萄•葡萄酒城、“一带一路”国家战略重点建设港口城市、国家历史文化名城——烟台市。注册地址在山东省烟台市芝罘区机场路169号,于2011年09月14日在烟台市芝罘区市场监督管理局注册成立,注册资本为18万元人民币,在公司发展壮大的9年里,始终为客户提供好的产品和技术支持、健全的售后服务。主要经营处方药、非处方药:中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品(除疫苗)零售(连锁)(有效期限以许可证为准)。


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