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医保局牵头,DRG改革国家队登场

编辑:若初 浏览次数:72 发表日期:2019-10-24 【收藏】
来源:公众号八点健闻

经过一年的准备,DRG支付改革的国家队来了。

 

这次的牵头者既不是卫生主管部门卫健委,也不是医疗机构,而是医疗服务的主要买单方——国家医保局。

 

近日,国家医保局印发了36号文即《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》,包含了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》。

 

同时,改革也有了一条明确的时间轴:2019年医保局完成顶层设计,2020年全国试点城市模拟运行,2021年DRG实际运用。

 

现存的每一种医保支付方式都并非完美,这意味着未来一段时间,以DRG为主、按病种付费、点数法等多元化、复合式医保支付方式,将同时并存。


中国DRG改革:起个大早,赶个晚集


此前,DRG在中国各地的探索时间已有30余年。然而,“起了个大早”的改革却“赶了个晚集”,巨大的区域差别、复杂的机制与参与各方的博弈,一度令其举步维艰。大家都是摸着石头过河,各地大致经验是:借鉴国外的一套DRG分组经验,再进行本土化改造。

 

如果把DRG分组看作一个金字塔,最顶层,也是最核心的部分是主要诊断大类(MDC),第二层是核心疾病诊断相关组(ADRG),第三层才是细分疾病诊断相关分组(DRG),即每个ADRG组下面具体包括哪些DRG。

 

目前中国市场上有4个主流版本,分别为北京医疗保险协会的BJ-DRG、国家卫健委医政医管局和北京市卫健委信息中心联合制定的CN-DRG、国家卫健委基层卫生司的CR-DRG,以及国家卫健委卫生发展研究中心的C-DRG,分别应用于不同的场景和目标。

 

最直接的问题就是,这些DRG分组版本连顶层或第二层都不一致,为日后全国性实践操作带来困难。

 

例如,常见病“下肢静脉曲张”的治疗与用药都相同,但在BJ-DRG版本中被分入了“外周静脉疾患”这个ADRG中,在CR-DRG版本中被分入了“下肢静脉疾患”,而在CN-DRG中被分入了“静脉其他疾患”。


“博采众长”,形成国家版本

 

此次改革,国家医保局并没有“另起炉灶”,那样费力又不讨好,所以他们采取的方法是寻求共识,也就是上述的“四大家族”共识,将其中的“三个版本”融合,形成权威分组方案。通俗的说法是取大家之长,补大家之短,形成一个共识的国家版本。

 

简单来说,国家队的分组方案比以往各地版本都要“精简”:26个主要诊断分类(MDC)和376个核心DRG分组(ADRG)。而此前的各版本中,ADRG从600组到800组不等。

 

而金字塔的最后一层DRGs,则由各个试点城市接下来具体尝试。

 

去年年底,国家医保局出台文件,让各省推荐1-2个城市作为国家试点候选城市。最终有了30个试点城市。值得注意的是,本次分组方案是以30个试点城市过去一年的6200余万份病例作为数据支撑。

 

这30个试点城市,除了北京市、上海市和浙江金华市,其他城市还未做过DRG的尝试。

 

值得注意的是,此次改革的前提是要改造医院数据接口,统一医保疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、药品、耗材等信息业务的编码规则,也就是全国的“通用语言”,这个编码规则今年6月国家医保局刚刚公布。

 

因信息化程度不一,各地改造接口的费用也并不相同。相关费用大多由各地财政支持一部分,医院和帮助医院做DRG的信息化厂商也要“掏钱”。

 

此外,国家医保局专门成立了DRG付费国家试点工作组技术指导组,设在北京市医保局。

 

通过DRG分组,未来临床医疗行为将变得具有可比性,医院收治多少病例、难度是多少,一目了然。同一个病组治疗水平的高低可量化比较。

 

而这样透明、公开将会带来的后果是,未来会有一些医院在这样的竞争中“厮杀惨烈”,甚至会惨遭“淘汰”,有业内人士如此评价。

 

方法论与主流版本趋同,保留因地制宜空间

 

DRG涉及一整套医学和统计学的方法论,内容极其复杂。此次国家队延续了四大主流版本的方法论。

 

八点健闻在此前的文章《马云退休前阿里一笔新投资,与医保支付新机制异曲同工》一文中,对DRG的方法论做了详细的梳理与介绍。

 

一般而言,DRG分组依靠三个步骤来实现:

第一步,将病例划分入不同的“疾病大类(MDC)”。

第二步,将同类MDC依据治疗“操作”方式不同,再细分为基干DRGs(即ADRG)。

第三步,同类疾病、同类治疗,再按病人个体特征不同,如病例的年龄、性别、出生体重(新生儿病例)、合并症并发症等,将ADRG再度细分。

 

举例来说,“胸部食管恶性肿瘤”与“血管性心脏病”即属于不同的疾病大类(MDC),首先就分入不同组别。

 

然后,针对“胸部食管恶性肿瘤”有不同的治疗手段,所以“胸部食管恶性肿瘤+保守治疗”、“胸部食管恶性肿瘤+食管癌根治术”、“胸部食管恶性肿瘤+食管癌根治术+空肠造口术”将成为不同的ADRG。

 

最后,针对同样被分入“胸部食管恶性肿瘤+食管癌根治术”这一组别的患者,依据其年龄、性别等个人特征再度细分,比如细分为“胸部食管恶性肿瘤+食管癌根治术+男”“胸部食管恶性肿瘤+食管癌根治术+男+40-50岁”等不同组别。

 

国内目前试点的各个不同的DRG版本,大致都采用上述三个的步骤。其中BJ-DRG、CN-DRG、C-DRG在第一步都将病例划入了26个MDC,较好统一。难度出现在制定ADRG这第二步上。

 

据介绍,各版本在融合之初,共形成638个ADRG组,包含95689个疾病诊断和手术操作组合,其中很大一部分是各版本在历年自行分组过程中所形成的差异,即同一个疾病诊断和治疗方式在各版本中分入了不同的病组(ADRG)。

 

这就需要大量的分析,并寻求共识,去除差异。CHS-DRG最终将ADRG组统一到了376个,包含73350个疾病诊断和手术操作组合。

 

此次CHS-DRG的试点规定,各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别,便于打造“试点一盘棋”。

 

但是,中国还面临着经济水平及医疗水平发展不均的现状,试点的30个城市分布广泛,地区差异明显。所以必须在DRG的实施过程中允许各地依据自身情况调整和选择适宜自身发展的分组方案。

 

这个灵活性,就存在于前述分组三步骤的第三步中。各试点城市可以依据自身情况,按照国家医保局统一制定的DRG分组操作指南、DRG付费支付标准测算办法等要求,在ADRG基础上带入本城市数据,制定自己的DRGs。

 

从上述CHS-DRG的分组方法中可以看出,此次试点既统一布局,又灵活实用。在考虑各地发展情况的基础上,为未来国家层面的统一打下了基础。


 吴靖 张丽敏



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