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佛山市医疗救助办法征求意见稿发布,121种罕见病纳入医疗救助范围

编辑:若初 浏览次数:46 发表日期:2019-11-19 【收藏】
来源:病痛挑战基金会


11月18日,佛山市医疗保障局发布佛山市医疗保障局关于征求《佛山市医疗救助办法(征求意见稿)》意见的公告,第一批《罕见病目录》中的121种罕见病被纳入医疗救助范围,年度最高救助限额为30万元,并鼓励社会慈善机构募集罕见病救助资金,设立罕见病救助项目,汇集社会力量,共同关爱和帮扶罕见病困难患者。

这是继浙江省发布罕见病医疗保障机制征求意见稿,提出“根据国家罕见病目录,建立罕见病特殊药品动态调整机制”、“纳入保障范围的罕见病患者的特殊药品费用,由罕见病医疗保障、医疗救助、慈善帮扶分段化解”后,本月迎来的第二个关于罕见病政策重大喜讯。

随着浙江和佛山罕见病政策保障的落地,我们相信并期待,更多省市陆续建立惠及广大罕见病病友的保障机制,在这个冬意渐浓的时节,让我们再度感到罕见病的春天已愈发临近。

佛山市医疗保障局关于征求《佛山市医疗救助办法(征求意见稿)》意见的公告

为进一步规范和完善本市医疗救助政策,推进医疗救助工作市级统筹,保障困难群众的医疗救助权益,根据《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)、《广东省困难群众医疗救助暂行办法》(粤民发〔2016〕184号)和《广东省医疗保障局、广东省民政厅等八部门关于进一步加强医疗救助“一站式”结算工作的通知》(粤医保发〔2018〕5号)要求,我局起草了《佛山市医疗救助办法(征求意见稿)》,现公开征求社会各界意见。公示时间为2019年11月18日至2019年11月22日。意见和建议可通过信函、电子邮件等方式反馈至佛山市医疗保障局。

 通讯地址:佛山市禅城区卫国路41号,邮编:528000

 电子邮箱:531155782@qq.com

 电 话: 0757-83382023

附件:《佛山市医疗救助办法(征求意见稿)》

 

佛山市医疗救助办法

(征求意见稿)

 

第一章  总  则

第一条  根据《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)、《广东省困难群众医疗救助暂行办法》(粤民发〔2016〕184号)和《广东省医疗保障局、广东省民政厅等八部门关于进一步加强医疗救助“一站式”结算工作的通知》(粤医保发〔2018〕5号)精神,结合本市实际,制定本办法。 

第二条  本办法所指医疗救助,是指对救助对象参加基本医疗保险给予资助,保障其获得基本医疗保险服务;对救助对象在扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免及社会指定医疗捐赠后,仍难以负担的符合规定医疗费用,给予适当比例补助,帮助救助对象获得基本医疗服务。

第三条  医疗救助工作遵循以下原则:

(一)托住底线。根据经济社会发展水平、救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素,科学合理制定救助方案,确保救助对象获得必需的基本医疗卫生服务。

(二)统筹衔接。实行救助对象、救助标准、救助金和救助服务规程的市级统筹。加强与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接,形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

(三)公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况,主动接受群众和社会监督,确保过程公开透明、结果公平公正。

(四)高效便捷。优化救助流程,简化结算程序,加强信息化建设,增强救助时效性,使救助对象及时得到有效救助。

第四条  医疗救助实行各级人民政府分级负责制。市医疗保障局负责统筹规划和制定全市医疗救助政策,市医疗保障局各分局负责医疗救助金的筹集和其他医疗救助对象的审批工作。

民政部门负责重点医疗救助对象的身份认定。

社保部门负责重点医疗救助对象的参保登记和零星报销,医疗救助“一站式”结算、医疗救助金支出和医疗救助信息系统建设。

财政、卫生健康等社会救助管理部门按照各自职责主动配合,密切协作,做好相关制度的衔接工作。

镇人民政府(街道办事处)负责医疗救助对象受理、审核和公示工作。镇人民政府(街道办事处)、村(居)民委员会要主动发现并及时核实辖区居民罹患重病等特殊情况,帮助有困难的家庭和个人提出救助申请。

 

第二章  救助对象

第五条  下列人员按本办法相关规定可以申请医疗救助:

(一)重点医疗救助对象。

本市户籍的最低生活保障对象、特困供养人员、最低生活保障临界对象和孤儿。

(二)其他医疗救助对象。

1.因病致贫医疗救助对象。

(1)本市户籍因病致贫医疗救助对象需同时符合下列条件:

一是当年(指自然年度,下同)在基本医疗保险定点医疗机构(以下简称医保定点医疗机构)住院治疗和诊治门诊慢性病种、门诊特定病种疾病,经基本医疗保险、大病保险核报后,个人负担的医疗费用达到或超过其家庭年可支配总收入的50%(计算时间为申请医疗救助之日前一年);

二是家庭资产总值低于规定的上限(见附件)。

(2)非本市户籍因病致贫医疗救助对象需同时符合下列条件:

一是当年在医保定点医疗机构住院治疗和诊治门诊慢性病种、门诊特定病种疾病,经基本医疗保险、大病保险核报后,个人负担的医疗费用达到或超过其家庭年可支配总收入的50%(计算时间为申请医疗救助之日前一年);

二是家庭资产总值低于规定的上限(见附件);

三是持本市有效居住证且发生的医疗费用在居住证有效期内;

四是发生医疗费用前已在本市连续缴纳医疗保险12个月,或申请医疗救助前已在本市累计缴纳医疗保险36个月。

2.罕见病医疗救助对象。

罕见病医疗救助对象需同时符合下列条件:

一是具有本市户籍满5年的居民;或年龄不满5周岁,但其父母一方获得我市户籍满5年的我市户籍居民;

二是患国家卫生健康委员会公布的《罕见病目录》中的罕见病;

三是当年治疗罕见病的指定专用药品、治疗性食品超过家庭年可支配总收入50%(家庭年可支配总收入的计算时间为申请医疗救助之日前一年);

四是经指定的罕见病医疗机构的专家诊断,并在指定的罕见病医疗机构治疗;

五是家庭资产总值低于规定的上限(见附件)

(三)同时符合因病致贫和罕见病救助条件的人员,只能按其中一类对象进行申请救助。

第六条  我市因病致贫医疗救助对象和罕见病医疗救助对象的家庭财产需同时符合下列条件:

(一)共同生活的家庭成员(按照《广东省最低生活保障制度实施办法》第九条执行)名下的居住用途不动产(含住宅、公寓)总计不超过1套(栋),且名下无非居住用途不动产(含商铺、车库(位)等)。

家庭已拥有1套(栋)居住用途不动产,且拥有泥砖房、父辈以上留下祖屋且申请家庭成员不作居住的,不认定为超过住房标准。

(二)共同生活的家庭成员名下无商事登记信息。

申请家庭成员名下查询到商事登记信息,属于无雇员的夫妻小作坊、小卖部(专营高档烟酒和奢侈品的除外),以及属建档立卡贫困户统一参加当地合作社、集体所有制公司等经济组织的,可申请复核,经工作人员调查核实后,视为无商事登记。

(三)共同生活的家庭成员名下人均存款(包括定期、活期存款)、有价证券和基金的人均市值,合计不超过本市24个月最低生活保障标准。

 

第三章  救助方式与标准

第一节 重点医疗救助对象

第七条  资助参加基本医疗保险。重点医疗救助对象以居民身份参加基本医疗保险的,其个人缴费部分全额资助。重点医疗救助对象以职工身份参加基本医疗保险的,其个人缴费部分按照以居民身份参加基本医疗保险的个人缴费标准予以资助。

第八条  门诊医疗救助。重点医疗救助对象在市内医保定点医疗机构就诊时,定点医疗机构免收诊查费、病历费。

重点医疗救助对象在市内医保定点医疗机构诊治门诊慢性病种、门诊特定病种疾病的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险核报后,剩余个人需要支付的门诊医疗费用通过医疗救助“一站式”结算系统按相应比例予以救助。其中,最低生活保障对象和最低生活保障临界对象按90%的救助比例予以救助,年度救助最高限额3万元。特困供养人员和孤儿按100%的救助比例予以报销,无年度报销限额。

重点医疗救助对象在市内基本医疗保险普通门诊待遇享受区的医保定点医疗机构(佛山市第一人民医院、佛山市中医院和佛山市人民政府机关门诊部除外)诊治普通门诊疾病的医疗费用,经基本医疗保险核报后,剩余个人需要支付的门诊医疗费用通过医疗救助“一站式”结算系统按相应比例予以救助。其中,低保对象和低保临界对象按90%的救助比例予以救助,年度救助限额1万元;特困供养人员和孤儿按100%的救助比例予以救助,无年度救助限额。

第九条  住院医疗救助。住院医疗救助不设病种限制。重点医疗救助对象到市内医保定点医疗机构住院治疗时,住院起付线纳入救助项目,医保定点医疗机构免收住院押金。

(一)住院首次医疗救助。重点医疗救助对象到市内医保定点医疗机构住院的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险核报后,个人负担的合规医疗费用通过医疗救助“一站式”结算系统按相应比例予以救助。其中,最低生活保障对象和最低生活保障临界对象在市内医保定点医疗机构住院的医疗费用按90%的救助比例予以救助,年度救助最高限额为10万元;特困供养人员和孤儿在市内医保定点医疗机构住院的医疗费用按100%的救助比例予以救助,无年度救助限额。

(二)住院二次医疗救助。重点医疗救助对象在市内医保定点医疗机构住院的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险核报和住院首次医疗救助救助后,剩余个人需要支付的医疗费用通过医疗救助“一站式”结算系统按95%的救助比例予以救助。其中,最低生活保障对象和最低生活保障临界对象年度救助最高限额为8万元,特困供养人员和孤儿无年度救助限额。

 

第二节 其他医疗救助对象

第十条 因病致贫医疗救助。

因病致贫医疗救助对象在市内医保定点医疗机构住院和诊治门诊慢性病种、门诊特定病种疾病的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险核报,剩余个人需要支付的医疗费用由其个人先行支付后,本市户籍人员回户籍所在区医保部门、非本市户籍人员回居住所在区医保部门按80%的救助比例予以救助,年度最高救助限额为15万元。

第十一条 罕见病医疗救助。

(一)血友病医疗救助对象在指定的罕见病医疗机构诊治血友病的专用药品费用,经基本医疗保险、大病保险核报,剩余个人需要支付的专用药品费用由其个人先行支付后,回户籍所在区医保部门按80%的救助比例予以救助,年度最高救助限额为10万元。

(二)其他罕见病医疗救助对象在指定的罕见病医疗机构诊治罕见病的专用药品、治疗性食品费用,经基本医疗保险、大病保险核报,剩余个人需要支付的专用药品、治疗性费用由其个人先行支付后,回户籍所在区医保部门按80%的救助比例予以救助,年度最高救助限额为30万元。

 

第三节 医疗救助管理

第十二条 重点医疗救助对象、因病致贫医疗救助对象到国家和广东省异地就医联网结算平台上的医疗机构住院的按市内定点医疗机构的救助比例予以结算。

第十三条 对因各种原因未能参加基本医疗保险的重点医疗救助对象,其个人负担的住院和诊治门诊慢性病种、门诊特定病种医疗费用按所属对象类别予以救助。其中,住院医疗救助直接按住院二次医疗救助比例予以救助,年度最高救助限额为住院一次和二次救助累计。

第十四条 对参加本市基本医疗保险的0-14周岁(含14周岁)儿童治疗急性白血病和先天性心脏病的住院和诊治门诊慢性病种、门诊特定病种的合规医疗费用,经基本医疗保险、大病保险核报后,剩余合规医疗费用由医疗救助金予以全额救助。

第十五条 本文所指合规医疗费用范围参照广东省基本医疗保险、大病保险相关规定确定。

第十六条  下列情形产生的医疗费用不予救助:

(一)自行到非正规医疗机构就医或自行购买药品无正规票据的费用;

(二)应由第三方承担的医疗费用;

(三)其他法律法规规定的不予救助的情形;

 

第四章  医疗救助金筹集和管理

第十七条  各级人民政府应当建立医疗救助金,医疗救助金来源主要包括:

(一)各级财政部门每年安排的医疗救助专项资金;

(二)市、区两级社会福利彩票公益金本级留成部分每年按20%比例安排的医疗救助资金;

(三)上级财政补助资金;

(四)社会捐赠用于医疗救助的资金;

(五)医疗救助基金形成的利息收入;

(六)按规定可用于医疗救助的其他资金。

第十八条  各级财政部门应当会同医保部门根据医疗救助对象需求、工作开展情况等因素,科学合理地安排医疗救助基金。

第十九条  建立医疗救助金市级统筹制度。医疗救助金实行收支两条线,收入的筹集由医保部门负责,支出责任由社保部门负责,市医疗救助财政专户管理责任由市财政局负责。市、区医保部门设立医疗救助金收入户,市、区社保部门设立医疗救助支出户,医疗救助金实行分账管理、专款专用。市医疗保障局各分局将筹集的医疗救助金划入市医疗保障局医疗救助金收入户,市医疗保障局参照我市社保基金划缴的时间规定把医疗救助金划入市医疗救助财政专户,上级下拨的医疗救助补助资金、市级医疗救助金按因素法分配各区。

第二十条 建立医疗救助金预付款制度。医疗救助预付款的额度按照上年度实际费用的25%确定。医疗救助预付款专项用于医疗救助结算,每年年末余额结算结转下一年度抵减预付款额度。在医疗救助财政专户余额能满足的前提下,医疗救助预付款中本市就医部分由市社会保险基金管理局在每年2月初测算当年预付款,并报市财政局审批后,每年2月底前由市财政局按时划入市社会保险基金管理局医疗救助支出账户。异地就医部分的测算和划拨由市社会保险基金管理局按省内和跨省医保异地就医直接结算有关规定执行。市社会保险基金管理局于每年2月初将确定的预付款,上划到省社保经办机构,其中省内资金划转到异地就医结算专户对应的市社会保险基金管理局指定账户,跨省按国家和省有关规定划转。

第二十一条 医疗救助金责任分担。当医疗救助金出现收不抵支时,由各区承担本区医疗救助金差额。各区按照当年度属地医疗救助对象的结算费用差额,在2个月内将差额资金划入市医疗救助财政专户。

 

第五章  社会力量参与

第二十二条  市级人民政府应按照国家有关规定制定相关政策,鼓励、支持社会力量参与医疗救助。

第二十三条  鼓励单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式,参与医疗救助。鼓励社会慈善机构募集罕见病救助资金,设立罕见病救助项目,汇集社会力量,共同关爱和帮扶罕见病困难患者。

第二十四条  医疗救助中的具体服务事项可通过委托、承包、采购等方式,向社会力量购买服务。

 

第六章  责任追究

第二十五条  任何单位和个人不得骗取、挪用、克扣、截留医疗救助金。

第二十六条  对骗取医疗救助金的,一经查实立即取消救助资格,由区级医保部门追回所领救助金,相关信息记入市公共信用信息管理系统,构成犯罪的,移交相关部门依法追究刑事责任。

第二十七条  医疗救助经办人员应当依法对救助申请开展调查、审核、审批,不得以权谋私、营私舞弊,不得泄露救助对象公示范围以外的信息,否则依法追究有关人员的责任,构成犯罪的,移交相关部门依法追究刑事责任。

第二十八条  医疗救助经办人员通过信息化查询核对、入户调查、邻里访问等方式,按规定程序尽职完成调查,作出审核审批决定后,由于申请对象隐瞒人口、收入、财产状况,以及信息核对系统数据局限等原因,导致错发医疗救助金的,医疗救助经办人员不承担工作过失责任。

第二十九条  对医疗机构不按有关规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的医疗费用,医疗救助金不予结算;造成医疗救助金流失或浪费的,依据有关规定追究医疗机构及相关人员的责任。

 

第七章  附  则

第三十条  职业病的专项医疗救助制度由市医疗保障局会同有关部门另行制订。

第三十一条  市医疗保障局会同市社会保险基金管理局等部门依据本办法制订实施细则和经办服务规程。           

第三十二条  本办法自2020年1月1日实施,有效期5年。各区的医疗救助政策与本办法不一致的,以本办法的规定为准。《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市困难群众医疗救助暂行办法的通知》(佛府办〔2017〕33号)同步废止。

第三十三条  本办法由佛山市医疗保障局负责解释。

 

附件:因病致贫医疗救助对象和罕见病医疗救助对象家庭资产限额表

附件

     因病致贫医疗救助对象和罕见病医疗救助对象家庭资产限额表

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说明:

1.本表家庭资产限额计算包括非自住房屋、机动车辆等实物类财产及储蓄、股票等货币类财产,具体按本办法有关规定认定。

2.家庭人均现金、银行存款或有价证券等金融财产不得超过12个月的低保临界标准。

3.家庭资产限额=低保临界认定标准×24个月×家庭人数×家庭规模影响系数。

4.国家统计局城调总队计算出的家庭规模影响系数:家庭人数为1人为1.13,2人为1.01,3人为1,4人为0.98,5人及以上为0.94。

5.本表家庭资产限额按低保临界家庭认定标准(2019年是1590元)计算,以后随着低保临界家庭认定标准的提高而相应提高。


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